吴敏丨合并肺动脉高压患者心脏移植围术期处理

在第四届李氏大药厂肺动脉高压高峰论坛-外科专场，广东省人民医院心外科吴敏教授分享了关于《合并肺动脉高压患者心脏移植围术期处理》的课题，具体内容如下：

1. 终末期心脏病伴随肺动脉高压患者发生率高达20%-83%

2. 术前左心功能减弱导致肺静脉压升高和肺循环阻力上升，肺小动脉，静脉，静脉中层肥厚，内膜增生和间质纤维化等病理改变导致肺动脉压力升高

1. 右心室的病理生理特点

• 右室壁薄，顺应性高，收缩性差，对缺血损伤耐受差

• 对后负荷增加耐受性差

• CVP继续升高会增加右室舒张末压和左室舒张未压的差值，加重左心充盈不良

2. 肺动脉高压是导致右心衰的主要因素

• 习惯负荷正常阻力肺循环的供体心脏，负担存在病理改变且阻力升高的肺循环

• 肺动脉压力增加可让右心室心排锐减，诱发供心急性右心衰竭的发生

3. 心脏移植术前肺高压标准

• 近期死亡率高，但远期疗效可观（术前伴有可逆性肺动脉高压患者接受心脏手术治疗并配合有效的降肺动脉压力治疗，中远期生存率较术前无肺动脉高压的患者差异无统计学意义）

• 在2016年十年指南更新中移植术前使用左心辅助装置可以在1个月开始逆转继发性肺动脉高压，3-6个月可以将这种逆转达到最大化

4. 左心辅助装置

1. 初始筛查——心脏彩超

2. 右心导管

3. SWAN-GANS漂浮导管

4. 案例分享（详见视频）

1. 漂浮导管持续监测
   

2. 药物左心功能装置纠正：血管活性药物，新活素，利尿剂，ACEI等

3. IABP辅助

1. 供体体重高于供体或相当
   

2. 供体体重>60kg，血管活性药物不高

3. 减少缺血时间

4. 冠脉系统灌注充分

1. 术中充分排气，避免冠脉血管进气

2. 适当延长体外循环辅助时间

3. Swan-gans漂浮导管检测肺动脉压力变化

4. 肺动脉高压靶向药物（曲前列尼尔），起始剂量2.5ng/kg/min，可逐步加大至10ng/kg/min

5. 在没有解决左心问题之前，不建议移植术前使用瑞莫杜林

1. 绝对镇静，镇痛

2. 呼吸机过度通气

3. NO呼吸机

4. 万他维吸入或静脉使用

5. 维持内环境稳定

6. 合理的血管活性药物

1. 收缩性心室间相互作用：当右心室后负荷升高时，横行肌纤维的右室心肌作用减弱，而斜行室间隔肌肉运动对右心室的帮助起很大作用

2. 冷缺血损伤和心脏手术造成室间隔低动力状态会加重右心衰的发生，所以IABP改善左心室收缩

3. 血液透析可以改善右心室容量负荷，特别对合并肾功能急性衰竭的患者

1. 边缘供心

2. 合并血氧饱和度改变

3. 术前受体已经ECMO辅助

4. 术中早期使用，可体外循环直接转ECMO辅助

5. 缺点：抗凝要求高，止血困难，膜肺易堵塞，费用偏高等

1. 平均年龄46.2 ± 1.8岁

2. 右心导管检测肺动脉阻力为7.8 ± 0.67 WOOD

3. 肺动脉收缩压69.75 ± 3.47MMHG

4. 平均右心辅助时间为157.7 ± 27.5小时

5. ACT检测时间波动于120-150之间

1. 辅助时间长

2. 抗凝要求低，出血少

3. 血细胞，血小板和凝血因子破坏少

4. 经济效益可观，4000 VS. 20000

5. 机械故障少

6. 更加接近生理循环，不会增加左心后负荷

1. 术后逆转困难的中重度肺动脉高压患者心脏移植术后急性右心衰竭是患者早期死亡主要原因

2. 心脏移植术后短暂的右心辅助的使用可以对抗尚未逆转的肺动脉高压从而降低术后急性右心衰患者围手术期死亡率

3. 与ECMO辅助相比，右心辅助有机械故障少，辅助时间长，抗凝要求低，出血少，血液成分破坏少的优点，而且经济效益可观，不会增加左心后负荷

4. 肺动脉靶向药物在降低右心后负荷上有一定的效果

5. 供心的选择和良好保护可以一定程度上克服肺动脉高压造成的右心室衰竭

吴敏，2002年毕业于安徽医科大学临床医疗系，2006年于香港中文大学外科系取得心血管外科硕士学位，同年来广东省人民医院心外科工作至今，现为主治医师。擅长各类先天性心脏病诊断治疗。

▲ 吴敏丨合并肺动脉高压患者心脏移植围术期处理（完整版）