在第四届李氏大药厂肺动脉高压高峰论坛-外科专场,广东省人民医院心外科吴敏教授分享了关于《合并肺动脉高压患者心脏移植围术期处理》的课题,具体内容如下:
终末期心脏病伴随肺动脉高压患者发生率高达20%-83%
术前左心功能减弱导致肺静脉压升高和肺循环阻力上升,肺小动脉,静脉,静脉中层肥厚,内膜增生和间质纤维化等病理改变导致肺动脉压力升高
1. 右心室的病理生理特点
2. 肺动脉高压是导致右心衰的主要因素
3. 心脏移植术前肺高压标准
4. 左心辅助装置
初始筛查——心脏彩超
右心导管
SWAN-GANS漂浮导管
案例分享(详见视频)
漂浮导管持续监测
药物左心功能装置纠正:血管活性药物,新活素,利尿剂,ACEI等
IABP辅助
供体体重高于供体或相当
供体体重>60kg,血管活性药物不高
减少缺血时间
冠脉系统灌注充分
术中充分排气,避免冠脉血管进气
适当延长体外循环辅助时间
Swan-gans漂浮导管检测肺动脉压力变化
肺动脉高压靶向药物(曲前列尼尔),起始剂量2.5ng/kg/min,可逐步加大至10ng/kg/min
在没有解决左心问题之前,不建议移植术前使用瑞莫杜林
绝对镇静,镇痛
呼吸机过度通气
NO呼吸机
万他维吸入或静脉使用
维持内环境稳定
合理的血管活性药物
收缩性心室间相互作用:当右心室后负荷升高时,横行肌纤维的右室心肌作用减弱,而斜行室间隔肌肉运动对右心室的帮助起很大作用
冷缺血损伤和心脏手术造成室间隔低动力状态会加重右心衰的发生,所以IABP改善左心室收缩
血液透析可以改善右心室容量负荷,特别对合并肾功能急性衰竭的患者
边缘供心
合并血氧饱和度改变
术前受体已经ECMO辅助
术中早期使用,可体外循环直接转ECMO辅助
缺点:抗凝要求高,止血困难,膜肺易堵塞,费用偏高等
平均年龄46.2 ± 1.8岁
右心导管检测肺动脉阻力为7.8 ± 0.67 WOOD
肺动脉收缩压69.75 ± 3.47MMHG
平均右心辅助时间为157.7 ± 27.5小时
ACT检测时间波动于120-150之间
辅助时间长
抗凝要求低,出血少
血细胞,血小板和凝血因子破坏少
经济效益可观,4000 VS. 20000
机械故障少
更加接近生理循环,不会增加左心后负荷
术后逆转困难的中重度肺动脉高压患者心脏移植术后急性右心衰竭是患者早期死亡主要原因
心脏移植术后短暂的右心辅助的使用可以对抗尚未逆转的肺动脉高压从而降低术后急性右心衰患者围手术期死亡率
与ECMO辅助相比,右心辅助有机械故障少,辅助时间长,抗凝要求低,出血少,血液成分破坏少的优点,而且经济效益可观,不会增加左心后负荷
肺动脉靶向药物在降低右心后负荷上有一定的效果
供心的选择和良好保护可以一定程度上克服肺动脉高压造成的右心室衰竭
吴敏,2002年毕业于安徽医科大学临床医疗系,2006年于香港中文大学外科系取得心血管外科硕士学位,同年来广东省人民医院心外科工作至今,现为主治医师。擅长各类先天性心脏病诊断治疗。
▲ 吴敏丨合并肺动脉高压患者心脏移植围术期处理(完整版)